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孕期保健是降低孕產婦死亡率和減少新生兒出生缺陷的重要措施，對母嬰健康具有重要意義。鑒於孕期保健的不規范性及差異性，WHO基於循證醫學證據發佈瞭“WHO 2016年孕期保健指南”（以下簡稱“WHO指南”）［1］，其中包括39項建議，涉及5類幹預措施：（1）營養幹預措施。（2）對孕產婦和胎兒的評估。（3）預防措施。（4）常見生理癥狀的幹預措施。（5）提高產前保健利用率和質量的衛生系統幹預措施。本文將基於中華醫學會婦產科學分會產科學組組織、撰寫，並於2011年發表的“孕前和孕期保健指南（第一版）”［2］，結合WHO指南，進行綜合解讀。
1 營養幹預措施
WHO指南中，對孕期營養幹預的措施主要包括以下幾個方面：（1）飲食幹預措施。（2）補充鐵和葉酸。（3）補充鈣。（4）補充維生素A。（5）補充鋅。（6）補充多種微量元素。（7）補充維生素B6（吡哆醇）。（8）補充維生素C和維生素E。（9）補充維生素D。（10）限制咖啡因的攝入。
解讀：孕期體重的不適當改變（過度增長或營養不良）可導致多種不良妊娠結局，而孕婦孕期飲食營養的攝入是導致體重改變的關鍵。WHO指南提倡關註孕期飲食營養的健康教育，規范指導孕婦的營養攝入，從而有效控制孕婦孕期體重的增長。就我國目前孕期保健現狀而言，應當在孕婦第1次產檢時確定BMI，提供個體化的孕期增重、飲食和運動指導，如孕婦孕前BMI＜18.5，孕期增重范圍宜為12.5~18 kg；BMI為18.5~24.9，孕期增重范圍宜為11.5~16 kg；BMI為25.0~29.9，孕期增重范圍宜為7~11.5 kg；BMI≥30，孕期增重范圍宜為5~9 kg。
WHO指南建議，在一般情況下，孕婦應每日口服30~60 mg元素鐵，若整個地區40%的孕婦血紅蛋白＜110 g/L，那麼即使孕婦不貧血，元素鐵應至少補充60 mg/d；若孕婦診斷為貧血（診斷標準為孕早期及孕晚期血紅蛋白＜110 g/L，孕中期血紅蛋白＜105 g/L），元素鐵至少補充120 mg/d，直至血常規指標正常後可恢復正常劑量。而根據我國的孕期保健指南，提倡在補鐵之前應當對孕婦體內的鐵狀態進行評估，當血紅蛋白＜105 g/L，血清鐵蛋白＜12 μg/L時，補充元素鐵60~100 mg/d。需要註意的是，補充鐵劑的前提是排除存在地中海貧血、瘧疾或寄生蟲等疾病。
WHO指南建議，孕婦應盡早開始每天補充0.4 mg葉酸。對於葉酸的補充，我國的孕期保健指南建議從孕前3個月開始補充，補充量為0.4~0.8 mg/d，單純的葉酸補充持續至孕3個月，有條件者可繼續服用含葉酸的復合維生素；但對於高危孕婦（如傢族中或本人有神經管缺陷妊娠史、1型糖尿病、癲癇且正在服用丙戊酸鈉或卡馬西平、孕前采用避孕藥避孕），葉酸服用量需要增加到4 mg/d，並需要持續服用至妊娠後10~12周，之後減少至0.4~1 mg/d。
WHO指南隻推薦鈣攝入量較少的孕婦進行日常補鈣，元素鈣每天口服劑量為1.5~2.0 g。但考慮到我國孕婦飲食中鈣攝入不足，所以目前我國孕期保健指南推薦孕婦應從妊娠14周開始常規補充元素鈣600 mg/d，隻有對於部分經產婦、年齡偏大或有小腿肌肉痙攣等缺鈣癥狀的孕婦可提前補鈣，否則提前補鈣可能會影響孕婦的食欲，加劇早孕反應。
另外，WHO指南不建議常規通過藥物來補充維生素A、鋅、維生素B6（吡哆醇）、維生素C、維生素E、維生素D等，提倡從日常膳食中獲取微量元素和維生素。但是，已有研究表明［3］，我國孕婦的體質與飲食結構決定瞭孕婦在妊娠過程中並不能從膳食中獲取充足、完備的維生素，而孕期服用復合維生素不僅比單一維生素劑效果好，而且可以避免單一營養元素攝入過量，有效預防出生缺陷。因此，對於有條件的孕婦，應提倡整個孕期服用含葉酸的復合維生素。
我國對孕婦在妊娠期間咖啡因攝入與流產之間關系的分析性研究顯示，孕期每日中等程度左右（0~300 mg/d）的咖啡因攝入可能會導致流產，且危險程度隨咖啡因攝入量增加（ 300 mg/d）而加大［4］。WHO指南建議，對於服用含有咖啡因的產品（包括咖啡、茶、可樂類軟飲料、含咖啡因的能量飲料、巧克力、咖啡因藥片），毎日咖啡因攝入量較高（超過300 mg）的孕婦，建議在妊娠期間停止每日攝入咖啡因或減少攝入量，以減少流產和新生兒低出生體重的風險。
2 對孕婦和胎兒的評估
WHO指南指出，孕婦妊娠期間，應對其是否存在貧血、無癥狀性菌尿、傢庭暴力、妊娠期糖尿病（GDM）、吸煙、嗜酒以及藥物成癮、HIV感染、梅毒、結核病等情況進行評估，以采取相應的防治措施。在胎兒相關評估方面，WHO指南就胎動計數、宮高測量、胎心監護、超聲檢查、彩色多普勒超聲血流監測等方面提出瞭相關建議。
解讀：（1）孕婦的評估。與我國孕期保健指南相同，WHO指南推薦檢測孕婦血紅蛋白評估貧血，而無癥狀性菌尿與早產密切相關，因此WHO指南強調常規行孕婦中段尿培養篩查無癥狀性菌尿。
WHO指南特別指出瞭產前保健時高度重視傢庭暴力的評估，盡管我國孕期保健指南也要求詢問孕婦是否遭遇傢庭暴力，但是，實際孕期保健過程中往往忽視傢庭暴力的調查，加之我國部分地區仍然存在“男尊女卑”、“重男輕女”的觀念，因此對於孕婦存在特殊情況如難以解釋的外傷、多次意外妊娠、反復性病感染、反復泌尿生殖系統感染、存在抑鬱傾向等，臨床詢問中更應當重視是否存在傢庭暴力，若存在傢庭暴力則需對傢屬進行相應的疏導與教育。
對於GDM的篩查，WHO指南認為隻在以下情況才考慮在妊娠24~28周進行75 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）：孕婦BMI＞30；既往存在GDM病史；既往存在巨大兒分娩史；糖尿病傢族史；處於糖尿病流行率較高地區。否則隻需行空腹血糖（FPG）檢測即可。同樣，對於我國沒有條件進行75 g OGTT的醫療資源相對匱乏的地區，可以考慮24周以後先進行FPG檢測，FPG≥5.1 mmol/L則診斷GDM；如FPG≥4.4mmol/L但 5.1 mmoI/L，則進行75 g OGTT，結果異常者則診斷為GDM，FPG 4.4 mmol/L暫不進行75 g OGTT。此外，WHO指南更新瞭診斷標準，提出妊娠期間任何時間首次發現的高血糖，應根據血糖值分類為GDM或妊娠合並糖尿病。GDM診斷標準為孕期空腹血糖為 5.1~6.9 mmol/L；75 g口服葡萄糖後1h血糖≥10.0 mmol/L；75 g口服葡萄糖後2 h血糖為8.5~11.0 mmol/L。妊娠合並糖尿病診斷標準為孕期空腹血糖≥7.0 mmol/L；75 g口服葡萄糖後2 h血糖≥11.1 mmol/L；存在糖尿病癥狀，隨機血糖≥11.1 mmol/L。采用國際GDM專傢組標準即75g OGTT空腹、餐後1 h和餐後2 h血糖分別以5.1、10.0和8.5 mmol/L為診斷界值，我國GDM發病率超過10%［5］，而如果參照WHO指南，GDM發病率可能會有所降低，而妊娠合並糖尿病的發病率將上升。
WHO指南與我國孕期保健指南均強調孕婦妊娠後必須戒煙、戒酒及戒毒。產前檢查時要註意詢問並強調孕期主動及被動吸入二手煙、嗜酒和吸毒的危害。吸煙、吸毒可增加低體重兒、早產兒、胎兒死亡、胎盤早剝和前置胎盤的發生率。而酒精有潛在的致畸效應，可能導致胎兒酒精綜合征（fetal alcohol syndrome），其特征為發育遲緩、小頭畸形、小眼畸形、腭裂、外生殖器畸形和中樞神經系統異常等。
對於艾滋病和梅毒的篩查，我國孕期保健指南將其作為常規檢查項目，而WHO指南建議即使孕早期已行相關檢測的孕婦，孕晚期應再次檢測。孕期任何時間段，一旦確診艾滋病和梅毒，孕婦均需立即進行相關治療。我國孕期常規檢查項目中除指南中提到的HIV和梅毒外，還包括瞭乙型肝炎病毒的篩查，作為乙肝發病率很高的國傢，乙肝病毒表面抗原（HBsAg）已被列為我國孕期檢查的必查項目；而由於目前尚沒有足夠的證據支持將結核病的篩查作為常規檢查，因此，與我國孕期保健指南的觀點一樣，WHO孕期保健指南也同樣推薦隻對高危孕婦（結核病高發區、居住條件差、HIV感染、存在發熱、咯血等結核感染癥狀等）進行檢測，並且檢測的方法以結核菌素試驗（PPD）為主，盡量避免胸部X線的檢查。
（2）胎兒的評估。指南建議隻在特殊情況下才使用例如“count-to-ten”（妊娠28周後，每天可固定時間段，采用左側臥位或坐姿，記錄10次胎動所需的時間：若小於2 h，表示胎兒無異常；若2 h內胎動次數少於10次，應進一步檢查）的胎動計數方法。目前研究發現，胎動計數並不能降低胎兒死亡率，並且過早進行胎動計數反而會導致孕婦的焦慮和不必要的臨床幹預。因此，目前國內更傾向於“從30~32周開始註意胎動”的觀點，更加強調孕婦主觀感受。
目前缺乏嚴謹的證據證實宮高測量和腹部觸診兩種方式對於胎兒體重評估的準確性高低，所以指南認為產科醫生應根據既往臨床經驗，選擇性使用宮高測量或腹部觸診，或兩者結合使用，以評估胎兒體重。
產前胎心監護用於預測胎兒缺氧的價值一直存在爭議，指南認為目前沒有證據顯示常規行胎心監護可以有效改善胎兒結局，這一觀點與美國、加拿大孕期保健指南是相同的。考慮到國內胎心監護的普遍性和無創性，我國的孕期保健指南將電子胎心監護納為備查的產檢項目，建議針對一些高危孕婦（如妊娠期高血壓、GDM、胎兒生長受限等）於妊娠34周開始進行胎心監護檢查，然而即便如此，也不能完全依靠胎心監護的結果來判斷胎兒是否缺氧。
值得註意的是，我國目前的孕婦保健指南與WHO制定的孕婦保健指南在超聲檢查和彩色多普勒超聲血流監測方面有較大的出入。WHO指南建議孕婦在妊娠24周之前進行1次超聲篩查即可，以便估計孕齡，幫助發現胎兒畸形和多胎妊娠，減少過期妊娠引產率，同時改善孕婦的妊娠體驗。如錯過早期超聲篩查，可在晚期進行1次超聲檢查以確認胎盤位置、胎方位和胎兒數目。但是結合國內醫療環境，我國孕期保健指南推薦將常規超聲檢查次數增加為5次，分別為6~8、11~13+6、18~24、30~32、37~41周，每一次超聲檢查都是針對不同的目的來進行的；盡管目前仍然存在爭議，但我國孕期保健指南建議使用彩色多普勒超聲血流監測臍動脈和胎兒大腦中動脈的收縮期峰值和舒張末期流速比值（S/D）、阻力指數（RI）值、搏動指數值（PI）、臍靜脈和靜脈導管的血流波形等。爭議雖然存在，但醫生應根據孕婦的個體情況和醫療條件來安排檢查。
3 預防措施
對於孕期常見的一些疾病，包括無癥狀性菌尿、復發性尿路感染、RhD異源免疫，指南提出瞭一些預防建議；針對一些落後或病原流行地區，WHO指南就寄生蟲感染、破傷風、瘧疾、艾滋病等相關病原感染預防提出瞭相關建議。
解讀：已有研究證實，超過45% 患有無癥狀性菌尿的孕婦會繼發早產［6］，WHO指南則認為，對於患有無癥狀性菌尿的孕婦應當采用7 d療程的抗生素治療，可預防持續性菌尿、早產和低出生體重兒的發生。指南特別提出B族鏈球菌（GBS）感染可導致新生兒GBS感染，所以建議產前對GBS感染孕婦進行抗生素治療。根據一項大型非隨機人群研究，2010年美國疾病控制和預防中心（CDC）指南建議對所有孕婦在妊娠35~37周進行GBS篩查。而我國由於缺乏圍產期GBS感染的多中心大樣本流行病學資料，尚不支持對所有孕婦進行常規篩查，因此我國建議對有高危因素的孕婦（如合並糖尿病、前次妊娠出生的新生兒有GBS感染等）進行針對性篩查。而對於既往存在反復尿路感染的孕婦，不建議為瞭改善胎兒結局（如早產等）使用抗生素預防再次感染。
對於RhD陰性孕婦，我國為瞭降低下一次妊娠發生新生兒溶血的風險，建議在分娩後72 h註射抗D-免疫球蛋白。但是，WHO指南提出新觀點，建議除瞭產後註射，在妊娠28周和34周時對不過敏的Rh 陰性孕婦使用抗-D免疫球蛋白進行產前預防。
由於目前我國基礎防疫措施良好，寄生蟲感染、瘧疾發生率已較低，因此這些疾病的防治僅在必要時進行；WHO指南建議所有孕婦接種破傷風類毒素疫苗，以便預防破傷風造成的新生兒死亡，而我國與之不同，建議無需預防接種，隻需在暴露後立即接種即可；WHO指南建議向艾滋病感染高風險的孕婦提供替諾福韋二吡呋酯的口服暴露前用藥，這一預防措施也同樣適用於我國艾滋病高發地區和感染高風險的孕婦。
4 常見生理癥狀幹預措施
孕婦孕期常見癥狀包括：惡心和嘔吐、胃痛、腿部肌肉痙攣、腰痛和骨盆疼痛、便秘、靜脈曲張和水腫等，針對這些癥狀，指南主張主要通過非藥物治療來緩解癥狀，必要時采取藥物幹預。
解讀：對於以上提到的癥狀，國內所倡導的治療方案基本與WHO指南一致，合理改善生活習慣和飲食、適度鍛煉、物理治療是主要的防治方法，在孕婦無法忍受的情況下才考慮使用相應的藥物進行緩解，如使用多西拉敏和甲氧氯普胺緩解惡心嘔吐，使用抗酸劑（碳酸鎂和氫氧化鋁）緩解胃痛，加大鈣補充以緩解腿部肌肉痙攣，使用緩瀉劑緩解便秘等。
5 提高產前保健利用率和質量的衛生系統幹預措施
為提升產前保健的效率與質量，擴大產前保健實施范圍，WHO指南特此提出以下建議：（1）建議每名孕婦妊娠期間自行保管產檢病歷。（2）建議讓經驗豐富的助產士參與孕婦分娩前後的整個過程。（3）建議對孕婦進行健康教育，並實施隨訪。（4）建議醫護團隊中的成員充分分擔產前保健中的各項任務。（5）建議制定相應政策招募、保留偏遠落後地區的醫療人才。（6）建議采用“8次產檢模式”。
解讀：一直以來，WHO都推崇產前健康教育的普及［7］，與我國目前情況相同，孕婦就診的目的除進行相關檢查以外，更多地是希望獲得孕期的健康教育和指導，而對孕婦進行集中教育一方面滿足瞭孕婦需求，另一方面與醫務人員在門診過程中逐一指導相比，大大縮短瞭就診的時間，有效地提升瞭產檢效率。另外，助產士全程參與和醫護團隊分工合作的模式目前已逐漸在我國一些發達地區開始普及，對於一些較落後地區，除需不斷借鑒和學習先進技術和醫療模式外，更重要的還是要通過一些有利政策來招募更多的醫療人才。
由於較高的圍產期死亡率［8］，指南摒棄瞭過去的“4次產檢模式”（即8~12、24~26、30~32、36~38周），建議采取“8次產檢模式”（即＜12、20、26、30、34、36、38、40周）；我國的孕前和孕期保健指南則推薦整個孕期產檢7~11次（即6~13+6、14~19+6、20~24、24~28、30~32、33~36、37~41周，有高危因素者，酌情增加次數），放寬瞭孕周限制和孕周范圍，在不影響進行檢查項目的基礎上方便瞭孕婦安排就診，這種模式更加符合我國的產檢現狀，需要強調的是，保證一定的產檢次數對於孕產婦及新生兒安全至關重要，務必得到重視。
WHO指南除瞭更新部分觀點（如GDM及妊娠合並糖尿病診斷標準、RhD陰性孕婦抗D-球蛋白接種時間等）外，更傾向於提出既符合衛生經濟學原則，又滿足孕期保健基本需求的相關建議。而我國各個地區需結合當地政策、經濟情況及醫療條件，在滿足WHO指南的前提下，決定是否需要酌情增加孕期保健項目，例如地中海貧血篩查、妊娠期肝內膽汁淤積癥篩查、胎兒染色體異常篩查等。更加重要的是，我國需充分結合國情，制定並更新中國的孕期保健指南。
參考文獻 略
袁雨、漆洪波，重慶醫科大學附屬第一醫院婦產科
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結合中國實踐談WHO2016年孕期保健指南
來源：中國實用婦科與產科雜志, 2017, 33(6): 567-571
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